Il sottoscritto
nato a
il
Codice Fiscale
residente
a dipendente
dell'impresa
Posizione
Lavoratore presso Cassa Edile
.
Avendo I requisiti
richiesti, CHIEDE il contributo come previsto dall'
Art. 5 delle assistenze
Extracontrattuali
-- ASSISTENZA PER I FIGLI PORTATORI DI GRAVI HANDICAP --
Dichiara che
per I 12 mesi precedenti all'evento non ha richiesto anticipatamente
alla Cassa
quote di accantonamento
e non ha percepito rimborsi da parte dell' USL e/o
INPS, per lo
stesso tipo
di intervento richiesto.
Il sottoscritto
dichiara inoltre disposto, nel caso che la Cassa Edile lo ritenesse
necessario,
a sottoporre
ad idonea visita medica I beneficianti per gli accertamenti
del caso.
In base a
tale insindacabile accertamento l'Ente avrà facoltà
di negare o ridurre il contributo
richiesto.
Allega alla
presente:
1) Verbale
della Commissione Sanitaria invalidi civili. (Copia autenticata)
2) Stato di
famiglia.
Data
Firma
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