DOMANDA DI ASSISTENZA
 

 

     Data arrivo

     Protocollo n.
A CURA DEL RICHIEDENTE  
 
         Il/la sottoscritto/a
 
          nato il  residente a
 
        via/fraz. 
 
        n.
               
                     Chiede l'assegno funerario    
         
        Per il decesso del lavoratore:         
               
        MATR. n.   nato il  deceduto il
                  
 
 
        Data                                    Firma
                                                                                                                   

 Riservato all'IMPRESA

La sottoscritta Ditta, iscritta alla Cassa Edile al N dichiara che il

 lavoratore su indicato:

 si trova alle dipendenze della stessa dal

 è stato licenziato il

 Data                                                        

                                                                                                                  Timbro e firma della Ditta

 Riservato Cassa Edile

 

DOCUMENTI DA ALLEGARE:           - Certificato di morte

                                                       - Stato di famiglia

 

INOLTRE, per la liquidazione             - Atto notorio dal quale risultino gli eredi

di importi di competenza del              - In caso di più eredi  delega (con firma autenticata)

lavoratore deceduto                             di ogni erede a favore di uno di essi per la riscossione

                                                         della quota a loro spettante.

 

Tutti I documenti sono richiesti in carta semplice e in duplice copia.    

REQUISITI:     +600 ORE     SI    NO              +150 ORE       SI     NO

 

                                       Coniuge   L.

                                       Figli n.  x L.                          L.

Note

        

 
 CASSA EDILE DELLA PROVINCIA DI PAVIA    V.LE DAMIANO CHIESA, 25    27100 PAVIA   TEL.0382-303791/2    FAX 0382-538076   COD.FISC.80000670184