PROT. n.

  Data  

 

Il sottoscritto     Matricola

 

nato il  residente a

 

via   telefono

 

chiede l'ammissione a colonia climatica per il figlio/a:

 

Cognome    Nome  

 

nato il frequentante la classe

 

 BAMBINO (che abbia compiuto I 6 anni e non ancora compiuto I 12 al 31/8/2001)

 

 ADOLESCENTE (che abbia compiuto I 12 anni e non ancora compiuto I 15 al 31/8/2001)

                                
   N.B.: Allegare fotocopia della tessera sanitaria figlio/a
 
                                                TURNI  PROGRAMMATI                                                                                                                                                                                                                                                             
            1° turno dal 24/06/2001 al 14/07/2001             2° turno dal 15/07/2001 al 04/08/2001  
   
            3° turno dal 05/08/2001 al 25/08/2001            
 
MARE (Pianarella di Cervia)                   MONTAGNA (Maggio di Cremeno-Lc)  
 
(Indicare con una X se bambino o adolescente, il turno prescelto e la località)
 
data                         firma del lavoratore  
 
 Riservato all'IMPRESA
 
 La ditta
 iscritta alla CASSA EDILE al n.  dichiara che il lavoratore in oggetto si trova alle
 dipendenze della stessa dal   o è stato licenziato il  e che il suddetto
 lavoratore percepisce l'assegno per il nucleo familiare (si/no)                                          
 data                                                         
                                                                                                                (firma dello studente)
 Riservato Cassa edile
 
                                   REQUISITI                                 Esito della domanda:
                                                                                      Contrassegno n.  
 + 600 ore            SI NO                  1' spedizione cartella sanitaria il  
 media 150 ore   SI NO                  rispedizione    sollecito                               
                                                                    2' spedizione cartella sanitaria il
                                                                                                               
                      
CASSA EDILE DELLA PROVINCIA DI PAVIA    V.LE DAMIANO CHIESA, 25    27100 PAVIA   TEL.0382-303791/2    FAX 0382-538076   COD.FISC.80000670184