Prot. n. Data |
Il sottoscritto Matricola
nato il residente a
via/fr. n.
CHIEDE LA SEGUENTE ASSISTENZA:
Data Firma
riservato all'IMPRESA La ditta iscritta alla CASSA EDILE al n. dichiara che il lavoratore in oggetto si trova alle dipendenze della stessa dal o è stato licenziato il
PER LE SOLE CURE TERMALI è stato assente dal lavoro per cure termali dal al e per lo stesso periodo ha goduto di (indicare se permesso retribuito o nferie, permesso non retribuito, indennità di malattia od infortunio)
PER LE CURE ODONTOIATRICHE FIGLI
La Ditta dichiara inoltre che, ai fini dell'assegno per il nucleo familiare il nucleo familiare del suddetto lavoratore è composto di n. persone, che dichiara un reddito complessivo di L. e che percepisce un assegno da parte dell'INPS di L. mensili.
Data (timbro e firma della ditta) |
riservato Cassa edile REQUISITI: 600 ore si no 150 ore si no
importo erogato
|
PER I DOCUMENTI DA ALLEGARE VEDERE SUL RETRO
CASSA EDILE PROVINCIA DI PAVIA VIALE DAMIANO CHIESA, 25 27100 PAVIA TEL. 0382-303791/2 FAX 0382-538076 COD.FISC. 80000670184
Spett.le
CASSA EDILE DELLA PROVINCIA DI PAVIA
Viale damiano Chiesa, 25
27100 PAVIA
SI CERTIFICA
- nato il
le seguenti prestazioni:
(contrassegnate le prestazioni effettuate)
- PROTESI
- - protesi rimovibili in resina di n. elementi (con relativi ganci) L.
- - protesi rimovibili completa per ogni arcata L.
- - scheletrati (con eventuali riparazioni) L.
- PROTESI FISSE
- - corona fusa - resina e porcellana L.
- - elemento di protesi fissa - resina o porcellana n. L.
- - corona stampata L.
- - corona fusa L.
- - corona o perno Richmond L.
- - perni monconi L.
- - intarsi per cavità semplice e composta L.
- - corona preformata L.
- ORTOGNATODONZIA
- - impronta delle arcate dentarie (inferiore - superiore) L.
- - confezionamento dei modelli di studio L.
- - mantenitore di spazio - schermo labiale - griglia linguale od altro L.
- CONTENZIONE
- - contenzione (placche - posizionatori - ecc.) L.
- TRATTAMENTO ORTODONTICO ATTIVO
- - con apparecchiature rimovibili e/o funzionali per semestre L.
- - con apparecchiature fisse per semestre L.
- (segue sul retro)
- RADIOLOGIA
- - primo radiogramma endorale L.
- - radiogrammi endorali successivi L.
- - panoramica dell'arcata dentaria inferiore e superiore L.
- - teleradiografia L.
- - analisi cefalometria L.
- INTERVENTI CHIRURGICI
- - estrazione di dente o di radice di dente L.
- - estrazione di dente o di radice/i di dente in inclusione ossea parziale, di
- terzo molare in disodontiasi, ecc. L.
- - estrazione di dente in inclusione ossea totale - germectomia L.
- - rizotomia L.
- - apicectomia (intervento per cisti radicolari) L.
- - interventi minori di chirurgia orale con medicazioni comprese: (incisioni
- di ascesso, sequestroctomie, raschiamento osseo, emorragia
- post-estrattiva, frenulotomia, ecc). L.
- - scapucciamento osteomucoso di dente in occlusione parziale L.
- - disinclusione chirurgia con allacciamento di dente ritenuto L.
- - frenulectomia linguale o labiale L.
- Le prestazioni di cui sopra sono state fatturate con fattura n. del
- TIMBRO e firma del medico
- Si certifica inoltre che gli interventi chirurgici più sopra specificati, sono stati effettuati in quanto indispensabili per l'applicazione delle protesi o per l'intervento ortodontico.
- TIMBRO e firma del medico
- li