Spett.le
CASSA EDILE SALERNITANA
Via Irno, 109 - Tel. (089) 394385
C. F. 80020810653
84100 SALERNO
 
 
Il sottoscritto  nato a
 
il   residente a dipendente
 
dell'Impresa    Posizione lavoratore Cassa
 
Edile     cod.   op.   avendo I requisiti richiesti, CHIEDE il
 
contributo,  come  previsto   dal  Regolamento   della   Cassa  Edile,  per  la   seguente  assistenza
 
extracontrattuale:
 
ASSISTENZA STRAORDINARIA.
 
 
Dichiara che per I 12 mesi precedenti l'evento non ha richiesto anticipatamente alla Cassa quote di accantonamento. Il sottoscritto si dichiara inoltre disposto, nel caso che la Cassa Edile  lo ritenesse necessario,a sottoporsi ad idonea visita medica per accertare l'opportunità, le modalità e la specie dell'intervento o cura sostenuta ed il relativo costo.
In base a tale insindacabile accertamento l'Ente avrà facoltà di negare o ridurre il contributo richiesto.
 
 
Allega alla presente:
 
1)  Prescrizione specialistica.
 
2)  Fattura attestante la spesa sostenuta.
 
3)  Stato di famiglia
 
 
 
 
Data
 
                                                                                                                                   Firma