EDILCASSA
ABRUZZO
Via Vecchia, 15
64100 Teramo
Tel. 0861/243083
Fax 0861/243084
La presente domanda deve essere rimessa alla Edilcassa
PENA LA DECADENZA DEL DIRITTO, entro i termini
specificati nel regolamento delle prestazioni.
DOMANDA DI CONTRIBUTO PER
LAVORATORE
(cognome e nome) (data e luogo di nascita)
(via) (codice fiscale) (numero)
(C.A.P.) (città di residenza e provincia) (tel.)
FAMILIARE
del lavoratore
(cognome e nome) (data di nascita)
(luogo di nascita) (codice fiscale)
EREDE
del lavoratore
(da indicare solo nel caso di richiesta di contributo per sussidio funerario o di infortunio extra-lavoro)
(cognome e nome) (data e luogo di nascita)
(via) (CAP) (città) (tel.)
Dipendente dell'Impresa
C H I E D E
ove sussistano le condizioni e I requisiti indicati nel regolamento generale delle prestazioni della EDILCASSA ABRUZZO,
che venga erogato un contributo per la prestazione suddetta.
All'uopo allega la seguente documentazione:
D I C H I A R A
- di essere a conoscenza del regolamento delle prestazioni della Cassa Edile Regionale "Edilcassa Abruzzo";
- che la documentazione è vera ed autentica.
(luogo e data)
(firma)
Chieti: via della Liberazione, 69 tel. 0871/66921 - L'Aquila: via S.F. Di Paola, 11 tel. 0862/413080 - Pescara: via Verdi, 5 tel. 085/4217115