CASSA EDILE DI MUTUALITA' ED ASSISTENZA

DELLA PROVINCIA DI CHIETI

Corso Marrucino n. 167 - 66100 CHIETI - Telefono (0871) 64231 - 64233 - Fax (0871) 63782

 

 

( ns. codice )

 

 

A S S I S T E N Z A   S T R A O R D I N A R I A

 

 

Il sottoscritto nato il

 

residente a   via

 

alle dipendenze dell'Impresa  dal

 

codice fiscale

 

 

 C H I E D E

 

RIMBORSO PER PROTESI OCULISTICHE;

RIMBORSO PER PROTESI DENTARIE;

RIMBORSO PER CURE DENTARIE;

ASSEGNO MATRIMONIALE;

SUSSIDIO STRAORDINARIO CASO MORTE;

CONTRIBUTO PER CURE TERMALI;

      (escluse quelle indennizzate come malattia)

PREMIO AVVIO GIOVANI NEL SETTORE;

ASSEGNO INTEGRATIVO PER FIGLI A CARICO;

 

 

Nome dell'assistito

 

 

Allega I seguenti documenti:

         a) Prescrizione specialista ULSS - Fattura originale - Atto notorio - Stato famiglia.

         b) Certificato di matrimonio.

         c) Certificato di morte - Atto notorio num. familiari a carico.

         d) Autorizzazione Ente mutualistico - Dichiarazione stabilimento termale.

         e) Fotocopia libretto del lavoro.

         f) Stato di famiglia.

Chieti,