Medico Dentista

Data

 

 

DICHIARAZIONE DI PRESTAZIONE ODONTOIATRICA

RILASCIATA PER LA CASSA EDILE DELL'AQUILA

 

Il sottoscritto medico dentista, consapevole delle responsabilità penali, civili ed amministrative

per chi rilascia dichiarazioni mendaci

 

DICHIARA

 

di aver eseguito a favore del Sig.

 

abitante a

 

le seguenti prestazioni odontoiatriche ( indicare dettagliatamente le prestazioni odontoiatriche

 

eseguite ed il costo delle stesse):

 

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PROTESI:

 

 

 

 

 

 L.

 

 L.

 

 

CURE:

 

 

 

 

 

 L.

 

 L.

 

 

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         Si dichiara inoltre che l'importo sopra indicato risulta alla data odierna totalmente pagato dall'in-

 

teressato come da fattura n. del

IL MEDICO DENTISTA

 

 

N.B.  La cassa Edile prima di procedere  al pagamento di quanto dovuto, si riserva la facoltà  di sottoporre a con-

         trollo, presso specialista di sua fiducia, il lavoratore richiedente la prestazione, al fine di accertare la veridi-

         cità di quanto sopra dichiarato.