A U T O C E R T I F I C A Z I O N E
 
Il sottoscritto nato il
 
a  e residente in
 
Via tel.
 
Codice Fiscale
 
a conoscenza  di quanto  previsto  dalla  vigente  normativa  in materia di "autocertificazione" e sulle
responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazione mendaci, sotto la propria responsabilità
 
D I C H I A R A
 
che il proprio nucleo familiare, I cui componenti sono conviventi e fiscalmente a carico, è così
composto:
     cognome                 nome                    nato a                    il
 
1)
2)
3)
4)
5)
 parentela
 
 dich.te
 
 coniuge
 
 figlio / a
 
 figlio / a
 
 figlio /a
 
che la composizione del proprio nucleo familiare si è modificata in data a seguito
del decesso del
 
che il proprio genitore ,
ancorchè non a carico ai fini dello stato civile, ma nei confronti del quale il sottoscritto ha provveduto
alla cura e al sostenimento delle spese funerarie, è deceduto in data .
 
che alla data odierna risulta essere:
- DISOCCUPATO e iscritto nelle liste dei disoccupati presso l' Ufficio Circoscrizionale per l' Impiego
  di 
ovvero
- DIPENDENTE dell'impresa
  con qualifica di fin dal .
 
Inoltre, il sottoscrito dichiara quanto segue:
 
Data
                                     In fede