CASSA EDILE DI MUTUALITA' ED ASSISTENZA
DELLA PROVINCIA DELL'AQUILA
67100 L'AQUILA -Via S.Agostino,15 tel.(0862) 24354 - fax (0862) 64022
RICEZIONE

 Data

 

 SIGLA
 N.Prot.

 
 
  LA PRESENTE DOMANDA DEVE ESSERE RIMESSA, A PENA DI
  DECADENZA DAL DIRITTO, ENTRO 90 GIORNI DALLA DATA
  DELL' EVENTO O DALLA DATA DELLA FATTURA
                                        RICHIESTA PRESTAZIONE
 LAVORATORE
 Sig.
 nato a ( )  il
 residente in  ( ) CAP
 via  n° tel.
 codice fiscale

  EREDE DELEGATO ALLA RISCOSSIONE IN CASO DI DECESSO DEL LAVORATORE

 Sig.
 nato a ( )  il
 residente in  ( ) CAP
 via  n° tel.
 codice fiscale
 Riservato alla Cassa Edile
 Codice di iscrizione del lav-
 ratore alla Cassa Edile
 

 

 

 

 

 

 
MALATTIA SUPERIORE A 270 GIORNI
A.P.E. 300 ORE
CURE DENTARIE
PROTESI DENTARIE
PROTESI ORTODONTICHE
PROTESI OCULISTICHE
PROTESI ORTOPEDICHE, ACUSTICHE, OCULARI
CURE TERMALI
PREMIO MATRIMONIALE
CONCORSO SPESE PER ACQUISTO
       MATERIALE DIDATTICO
PREMIO PROMOZIONALE DI SETTORE
DECESSO LAVORATORE
DECESSO FAMILIARE
Alla richiesta della prestazione allega I seguenti documenti:
Dichiara che nei 24 mesi precedenti la data dell'evento o data fattura ha lavorato anche nelle seguenti Provincie:
Data
 Firma
DICHIARAZIONE DI DIPENDENZA RESA DALL'IMPRESA
 
Si dichiara che il lavoratore nato il  è / è stato alle  dipendenze  diquesta Impresa
dal al per tale periodo I contributi e gli accantonamenti sono stati / saranno alla Cassa Edile di L'AQUILA.
Dichiara, inoltre, che il familiare  risulta fiscalmente a carico del lavoratore e che per lo stesso usufruisce
delle detrazioni fiscali (da indicare solo nel caso la prestazione è richiesta per un familiare ).
Data
Timbro e firma dell'Impresa
R I C E V U T A
 
Si riceve dal Signor  richiesta di prestazione per
Data                                                                                  CASSA EDILE L'AQUILA